FICHA DE INSCRIPCION
(Por favor llenar en letra imprenta y devolver por fax, email o correo)

Nombre:__________________________________________________

Dirección:_________________________________________________

Ciudad y País:______________________________________________

Teléfono:___________________________ Fax:___________________

Email:____________________________________________________

COSTOS  DE  INSCRIPCIÓN

 
CONSIGNACION EN COLOMBIA

Afiliados Asociación  Colombiana de ORL:

Antes del 31    Enero  2012………..…. $  400.000                  .
Después de 31 Enero  2012……….…..$  500.000.

No afiliados a la Asociación Colombiana de ORL.:
 
Antes del 31 de Enero     2012…….…. $ 650.000.
Después del 31 de Enero 2012………. $ 750.000.

CONSIGNAR EN:    HELM BANK

Nombre de la cuenta: RINOLOGIA INTERCONTINENTAL SAS
Cuenta de Ahorros: 317 – 00057 – 1
Cuenta Corriente:   317 – 00057 – 8                            

CONSIGNACION EN DOLARES AMERICANOS FUERA DE COLOMBIA

Hasta 31 de Enero….…….. US $ 300.
Después 31 de Enero…....  US $ 400.

En su banco personal consignar con los siguientes datos.

1. Banco Intermediario: Citibank New York N.Y.
    Código Swift: CITIUS33
    ABA:021000089

2. Banco del Beneficiario: Helm Bank S.A.
    Código Swift: BCTOCOBB
    Cuenta # : 10953817

3.Beneficiario: Rinologia Intercontinental S.A.S.
   Cuenta # : 317-00057-8

DEVOLVER FICHA DE INSCRIPCIÓN A:

Enviar por email: carlos.pedroza@imbanaco.com.co

Enviar por FAX: (572) 5584086.

Dirección:    
Centro Medico Imbanaco
Intercontinental Rhinoplasty
c/o Carlos A. Pedroza
Cra. 38ª # 5ª-109  (603B)
Cali – Colombia.

Información: www.Intercontinental-Rhinoplasty.com
                        carlos.pedroza@imbanaco.com.co

POLITICAS DE CANCELACION
Se  aceptan cancelaciones hasta el 31 de Enero 2011.
Se cobrará el 15% por gastos administrativos y se devolverá el dinero después del evento.
A partir del 1 de Enero de 2012 no se aceptaran cancelaciones.